La cirugía refractiva asistida por topografía

Cada vez que alguien menciona la cirugía láser refractiva asistida mediante la topografía, siempre nos vienen a la cabeza imágenes de tratamientos de córneas muy irregulares. Pero algunos cirujanos afirman que este tipo de tratamientos también pueden ser efectivos en córneas normales. A continuación, algunos oftalmólogos con experiencia en este tipo de tratamientos comparten con nosotros algunos consejos para obtener los mejores resultados y evitar complicaciones en los pacientes con córneas no problemáticas.

Centrarse en el éxito

Estos cirujanos afirman que uno de los aspectos clave de los tratamientos guiados por topografía en córneas normales es el centrado, puesto que este procedimiento se centra de una forma diferente a los sistemas no guiados.

“El centrado es muy importante, y es necesario que éste se encuentre en el vertex corneal para este tipo de procedimiento”, nos dice el Dr. Arun Jain de Chandigarh, en la India, quien realiza intervenciones guiadas por topografía con un MEL-80, pero también asegura que las precauciones generales sobre el centrado se pueden aplicar a otros instrumentos. “En los cálculos preoperatorios, con el CRS Master, la topografía se captura en torno al eje visual o lo que llamamos vertex corneal, pero cuando el instrumento superpone el patrón de la ablación, lo hace sobre el centro de la pupila, incluso en los tratamientos asistidos por topografía. Existe una funcionalidad en el software del CRS Master que permite volver a centrarlo respecto al vertex corneal, también denominado “corneal apex” o “line of sigh”. Una vez hecho esto, transferimos los datos al MEL-80. Allí, añadimos un “offset”, diciéndole al láser que se centre coaxialmente sobre el reflejo corneal. Esto lo hacemos porque, normalmente, el software del MEL-80 centrará la ablación en torno al centro de la pupila. Durante la intervención, le decimos al paciente que fije su mirada en la luz y centramos la ablación en torno al reflejo alineado coaxialmente con esa visión del paciente. De esta forma, contrarrestamos el efecto del ángulo Kappa.”

Considerar el astigmatismo

El Dr. Aleksandar Stojanovich de Tromso en Noruega, normalmente emplea la asistencia topográfica en las ablaciones de todos sus pacientes, utilizando el tratamiento “transepithelial PRK”. Asegura que el oftalmólogo ha de tomar unas cuantas decisiones a la hora de tratar el astigmatismo de su paciente.

“Un caso típico puede ser un paciente que muestra 3 D de astigmatismo en la refracción, pero 4 D de astigmatismo corneal en la topografía. Esto se debe a que el cristalino está compensando parcialmente el astigmatismo corneal con su propio astigmatismo en el eje contrario. Y esto nos lleva a la siguiente cuestión: ¿debemos tratar las 4 D de la córnea o solo las 3 de la medida refractiva?. Generalmente, en pacientes jóvenes, optamos por la segunda opción; solo tratamos el astigmatismo refractivo, tratando solo la cantidad que lleve a la emetropía tras la intervención. Para pacientes mayores, en cambio, el cirujano puede pensar que su paciente desarrollará pronto cataratas, por lo que no debería corregir el astigmatismo total – que también incluye el del cristalino – puesto esto implicaría la aparición de astigmatismo cornea residual cuando se elimine la catarata. Hay que evaluar a cada paciente por separado aunque, en los pacientes jóvenes lo más habitual es tratar todo el astigmatismo medido refractivamente.

La zona de transición

Una de las diferencias entre la ablación guiada por la topografía y la guiada por la aberrometría, es la posibilidad de tener más controlada la zona de transición.

El Dr. Stojanovich dice que su método permite crear un gradiente dióptrico entre las áreas tratadas y las que no lo están. “Se puede crear una zona de transición muy suave o podemos economizar eliminando menos tejido al hacerlo.”

“Con el sistema de Alcon, no tenemos esa posibilidad”, añade. “Pero, aún así, se puede analizar la topografía y ver donde terminará la ablación. Se puede ver el mapa de ablación y la topografía y establecer cuales serán las condiciones. Si se aprecia una transición demasiado brusca, se puede extender de tal manera que termine suavemente en la parte de la córnea no tratada. Pero afortunadamente, el sistema Alcon/Wavelight está diseñado fundamentalmente para LASIK, donde las zonas de transición no son tan críticas. El propio “flap” suavizará la zona de transición, como si pusiésemos una alfombra sobre un piso irregular.”

Resultados

Los cirujanos han estudiado los resultados de los procedimientos asistidos por topografía y los han encontrado equivalentes -según alguna de las medidas, mejores- que otros tipos de procedimientos.

Alcon llevó a cabo un estudio para la FDA de su tratamiento personalizado guiado por topografía en 249 córneas vírgenes de 212 pacientes. En términos de eficacia, a los 12 meses el equivalente esférico de la refracción manifiesta media pasó a 0 D desde una media preoperatoria de -4,61 D: el 99 por ciento de los ojos alcanzó 22/32 ó mejor sin corrección, el 93 por ciento 20/20 ó mejor y el 65 por ciento, 20/15 ó mejor. Asimismo, el 96,6 por ciento de los ojos tuvo una desviación inferior 1 D del objetivo buscado y un 94,8 por ciento, menos de 0,5 D.

En su clínica, el Dr. Jain ha llevado a cabo también un estudio sobre la seguridad y eficacia de los tratamientos LASIK asistidos por topografía. En este estudio, introdujo la particularidad de ejecutar la ablación en uno de los ojos de cada paciente con el método asistido por la topografía y en el otro, asistiéndose mediante aberrometría para poder comparar los resultados. Llevó a cabo estas intervenciones en 20 pacientes.

“Solo estudiamos ojos que no tuviesen un equivalente esférico superior a las 6 D. La principal diferencia que encontramos tras la operación fue que en las asistidas por topografía, se observaba un ahorro de 15 micras de tejido, con una profundidad media de 66 micras frente a las 80 de las ablaciones asistidas por aberrometría. Esto podría implicar una mayor estabilidad biomecánica de la córnea a largo plazo o permitirnos corregir errores refractivos más amplios. En cuanto a los resultados refractivos, el 100 por cien de los ojos del grupo asistido por topografía, tuvo un error menor a la dioptría y un 90 por ciento estaba dentro de 0,5 D a los seis meses. En el grupo de la aberrometría, los resultados fueron de un 90 por ciento dentro de una dioptría y el 80 por ciento dentro de 0,5 D a los seis meses. Pero la principal diferencia visual, al igual que la encontramos en el estudio para la FDA, es que en nuestro estudio, casi el 30 por ciento de los ojos tratados con asistencia de la topografía incrementó más de una línea de BCVA, comparado con el 20 por ciento obtenido con los optimizados mediante aberrometría.”

El Dr. Jain asegura que, aunque estos métodos asistidos por topografía y otros tipos de personalización están mostrando excelentes resultados ahora mismo, el futuro pasa por una mezcla de tecnologías. “Actualmente, ninguno de los láseres guiados por topografía tiene en consideración las aberraciones de alto orden en la planificación de la ablación. En el futuro se tendrán en cuenta las aberraciones corneales, la topografía y la refracción total del ojo para la corrección completa del estado visual del ojo.”

El presente artículo constituye una traducción al castellano realizada por Ophtalmos de parte del publicado en Review of Ophthalmology. Ni el autor ni los editores tienen relación alguna con esta traducción, ni con este blog.

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