La topografía corneal como ayuda a la elección de la LIO

Desde su invención, siempre hemos asociado la topografía corneal con la cirugía refractiva. Ahora que asociamos cada vez más la cirugía de catarata con la refractiva, debido a la aparición de las lentes “Premium”: las tóricas bi y trifocales, los oftalmólogos se han dado cuenta que la topografía corneal puede ayudarles a predecir si la implantación de una lente “Premium” puede tener éxito o bastaría con una monofocal. A continuación, os exponemos algunos consejos sobre como utilizar vuestros topógrafos como ayuda para la implantación de estas lentes intraoculares de alta gama.

Aberraciones extremas, HOA (“High Order Aberrations”)

Los oftalmólogos que usan estas ayudas, afirman que la principal ventaja del uso de la topografía es la detección de los astigmatismos irregulares, que aparecerían como aberraciones extremas y que impedirían el funcionamiento óptimo de las lentes.

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Topografía de un paciente que se sometió a una intervención con LASIK. (Cortesía Dr. Steve Klyce)

“Es importante recordar que las córneas de nuestros pacientes no son siempre perfectas”, afirma el Dr. Naoyuki Maeda, de la Universidad de Osaka. “Incluso si una córnea aparece cristalina, puede tener un astigmatismo corneal irregular provocado por un keratocono no detectado, una cicatriz muy suave o leve pterigión. Esta pequeña distorsión puede desaconsejar el uso de una lente multifocal. Los instrumentos adecuados para la detección y medida de estas aberraciones o astigmatismos irregulares incluyen el Oculus Pentacam que mide el astigmatismo irregular; el Topcon KR-1W y el Nidek OPD-Scan, que distinguen entre las aberraciones lenticulares y las corneales. El Atlas de Zeiss, también aporta datos sobre la aberración usando el “ray tracing”. “Las grandes aberraciones constituyen una importante complicación en la implantación de las LIOs multifocales”, asegura el Dr. Maeda. “Las lentes multifocales dividen la luz entre la visión cercana y la lejana de tal manera que, incluso con una córnea perfecta, la sensibilidad al contraste siempre se ve afectada. Las aberraciones corneales empeorarán aún más este problema.”

Para intentar determinar si un paciente padece un astigmatismo irregular tan severo como para influir en el correcto funcionamiento de una LIO multifocal, el Dr. Maeda ha establecido un valor máximo de HOA (“High Order Aberrations”) asociado al diámetro de la pupila. “Para un diámetro de pupila de 4mm, el efecto una HOA de 0,3 µm es similar al que puede producir un desenfoque de aproximadamente 0,5 dioptrías. Y yo pienso que un desenfoque o error esférico de 0,5 dioptrías es significativo clínicamente, por lo que cualquier aberración superior a 0,3 micras debería preocuparnos. Este valor tan solo está basado en mi experiencia, no está probado por un estudio clínico, y alguien podría decir que es demasiado estricto. Sin embargo, elevé el listón solo por seguridad. Elegí un tamaño pupilar entre 3 y 4 mm porque este es el tamaño medio con luz de día.”

Forma irregular

Estos doctores aseguran que una córnea puede tener un astigmatismo irregular despreciable, pero en cambio poseer una forma irregular que puede influir en el comportamiento de una LIO multifocal, como es el caso de los pacientes previamente intervenidos con cirugía refractiva.

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Pentacam de un paciente con keratocono. (Cortesía Dr. Naoyuki Maeda)

“Todos sabemos que es muy difícil determinar la potencia de una LIO después de una cirugía refractiva con LASIK,” dice el Dr. Maeda. “Si un paciente tiene una forma de la córnea anormal, incluso si lésta no tiene astigmatismo irregular, como ocurre después de LASIK, es muy difícil minimizar los errores de refracción en la cirugía de catarata. Sin embargo, en estos pacientes de lentes de “Premium”, los cirujanos tienden a seleccionar a los pacientes en los que se puede minimizar fácilmente este error refractivo postoperatorio. Para identificar la forma anormal de la córnea, use el mapa de la potencia axial del tomógrafo cualitativamente y la relación sagital anterior-posterior cuantitativamente. En nuestra clínica, hemos encontrado que en torno al 3 por ciento de nuestros pacientes poseen una forma cornea que puede ser considerada anormal.
El Dr. Maeda, también afirma que los errores refractivos postoperatoriosproducidos por las mediciones por ultrasonidos son generalmente más altos que los producidos por biómetros como el IOLMaster y el LenStar.

La aberración esférica corneal

Puesto que las lentes esféricas son las más utilizadas para las lentes multifocales, los doctores aseguran que puede ser útil conocer la aberración esférica de nuestro paciente. Pasado un cierto valor, quizás otro tipo de lentes sería más adecuado.
“La primera generación de la ReSTOR era una lente esférica. Sin embargo, no estaba muy optimizada, por lo que Alcon cambió a una configuración asférica. La mayor parte de las LIOs multifocales utilizan esta configuración para minimizar la aberración esférica. En la zona de los 6 mm, la aberración esférica de los pacientes caucásicos es de +0,27 µm, por lo que las LIO debería tener entre -0,2 y 0,27 para compensarlo”.

“Al evaluar a nuestro paciente”, continúa el Dr. Maeda, “si muestra un valor negativo de aberración esférica, no deberíamos utilizar una lente asférica, sino una esférica”.

Keratometría

Estos doctores nos aseguran que es aconsejable el uso de un topógrafo corneal para obtener una lectura keratométrica real.

“Si un paciente padece alguna irregularidad corneal o ha sido sometido a cirugía refractiva – y ésta técnica lleva tanto tiempo realizándose como para estos pacientes sean cada vez más frecuentes – la keratometría tradicional no nos proporcionar valores fiables”, nos cuide el Dr. Klyce. “hace años publicamos un “paper” sobre la disparidad de las lecturas keratométricas y la potencia corneal en el diámetro pupilar despespués de una intervención de cirugía refractiva. Los keratómetros miden sobre un diámetro de entre 3 y 4 mm de la superficie córnea y pasan por alto cualquier cambio de la curvatura en la córnea central. Debemos medir el astigmatismo cornea y las aberraciones sobre toda la pupila y no solo en la periferia. Generalmente, para el cálculo de las LIOs, se suele usar el valor topográfico “Potencia Corneal Media” (ACP), más que la keratometría. El valor ACP nos da una mejor estimación de la potencia cornea y el cilindro de la parte de la cornea que más influye en la visión. El ACP es un valor que proporcionan tanto los topógrafos de Nidek como de otros fabricantes, tomógrafos e instrumentos basados en OCT, en los que este parámetro puede tener otro nombre.”

“Como ejemplo de su utilidad”, añade el Dr. Klyce, “la calculadora de lentes de la ASCRS, creada por los doctores Warren Hill, Li Wang y Doug Koch, para ojos que hayan sido sometidos a cirugía refractiva (iocalc.org), posee un campo para la introducción de esta variable”. El Dr. Klyce nos dice que esta calculadora “on-line” ha supuesto un gran avance en la optimización de la cirugía refractiva.

El presente artículo constituye una traducción al castellano realizada por Ophtalmos de parte del publicado en Review of Ophthalmology. Ni el autor ni los editores tienen relación alguna con esta traducción, ni con este blog.

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