Preparar el ojo para una intervención de cirugía refractiva

El ingenioso hombre de negocios Coleman Cox escribió una vez: “Yo creo firmemente en la suerte; cuanto más trabajo, más suerte tengo”. Esta máxima también se puede aplicar a la probabilidad que tiene un cirujano de obtener resultados no deseados en una cirugía refractiva. Los expertos aseguran que cuanto más se trabaje antes de la intervención para obtener una cornea lo más perfecta posible, menos posibilidades habrá de encontrar problemas postoperatorios. A continuación, varios cirujanos refractivos comparten sus métodos para preparar las superficies oculares de sus pacientes antes de la cirugía.

Entender el problema

“El estado de la superfice corneal es muy importante de cara a la cirugía refractiva”, asegura el Dr. Vance Thompson de Sioux Falls. “El interface lágrima/aire constituye el elemento con mayor poder refractivo en el ojo, y si presenta alguna deficiencia debido a algún problema acuoso o en la glándula de Meibomio, afectará a nuestro tratamiento con láser. En nuestra clínica, todos los pacientes padecen ojo seco mientras no se pruebe lo contrario”.

Un buena historia clínica es un aspecto importante para el diagnóstico. “Necesito saber cualquier cosa que podría llevarme a pensar que mi paciente puede desarrollar ojo seco,” explica la Dra. Elizabeth Yeu. “Por eso, busco factores de riesgo como intolerancia a las lentes de contacto, sueño irregular, pasar mucho tiempo frente a pantallas e incluso alergias estacionales o permanentes. También la edad es un factor de riesgo. También averiguamos las medicaciones que toman actualmente. Los pacientes jóvenes – especialmente aquellos que refieren problemas de ojo seco – que comunican el uso de medicamentos psicotrópicos, ansiolíticos o ayudas para el sueño, elevan la sospecha de que necesitaremos tratar un potencial ojo seco tras la intervención.”

El Dr. Rich Davidson de Aurora, Colorado nos dice que es importante asegurase de si el paciente padece algún problema con la glándula de Meobimio. “Si encontramos costras en las pestañas o fluido espeso, nos debe hacer pensar. También, dependiendo de la severidad de los los problemas encontrados, puede que incluso afecten a los resultados de los exámenes visuales que realicemos. Si un paciente tiene una córnea realmente seca, esto afectará tanto a las keratometrías como a las topografías. Le realizaré algunas pruebas elementales para comunicarles si son candidatos o no a la cirugía, pero no realizaré ninguna medida para planificar la cirugía hasta que el problema con la superficie ocular esté resuelto.”

El Dr. Thompson dice que a veces puede detectar problemas en la superficie ocular tan solo con un test de Snellen. “Cuando la gente se concentra, su parpadeo se reduce en un 30 por ciento. De esta forma, si el paciente ve la tabla claramente, después borrosa, pero se aclara de nuevo tras un parpadeo, sabremos que hay problemas con la lágrima. Además de las pruebas mencionadas, el Dr. Thompson planea el uso de LipiView en su clínica para una mejor detección de pacientes con problemas de superficie.

Por último, a la Dra. Yeu le gusta hacer una estimación del riesgo que tendrá el paciente de problemas de ojo seco basándose en cuanto tejido se va a retirar. “Tengo en cuenta la refracción previa”, nos explica. “Parece que cuanto más grande sea el error corregido, mayor será el riesgo de desarrollar problemas de ojo seco. El nuevo contorno de la córnea puede llevar a la inestabilidad y uniformidad de la lágrima.”

El tratamiento adecuado

Los oftalmólogo ajustarán su terapia en base a la causa y la severidad de los posibles problemas en la superficie ocular.

“Con pacientes con deficiencia acuosa, nuestro enfoque dependerá de la intensidad del defecto,” dice el Dr. Thompson. “Si es leve, tan solo usaremos lubricantes y tal vez Restasis. Si es entre moderada y severa, empezaremos usando tapones lagrimales, lubricantes y Restasis. También les preguntaremos sobre la humedad ambiente en sus casas y si es un ambiente seco, les aconsejaremos el uso de humidificadores. También averiguaremos si usan ventiladores, puesto que también contribuyen a la sequedad del ambiente. El uso continuado de pantallas y la conducción continuada, disminuye el reflejo del parpadeo debido a la concentración, por lo que también tendrá que ser tenido en cuenta. Les remarcaremos la importancia de usar lágrima artificial y parpadear frecuentemente en tales situaciones.”

La Dra. Yeu también habla sobre suplementos orales. “Empezaremos con la lágrima artificial, pero si eso no basta, comenzaremos a usar la ingesta de ácidos grasos omega 3, con o sin tetraciclina añadida. Todos necesitarán algún tipo de suplemento, especialmente aquellos que tengan algún tipo de opacidad. Una vez que se detecta algo en el epitelio corneal, se tratará de algo más que revitalizarlo. En tal caso nos habremos encontrado con apoptosis y epiteliopatía. Y un paciente así necesitará Restasis durante un largo periodo antes de la intervención. También trataremos de utilizar esteroides tópicos para estabilizar la superficie lo antes posible y parar la destrucción del epitelio cualquiera que sea la causa. Para un adelgazamiento moderado, empezaríamos con algo como Lotemax o FML.”

Para casos con problemas en la gandula de Meibomio o en los párpados, el Dr. Davidson dice que la primera regla es que cualquier problema anatómico debe ser primero corregido. Después nos ocuparemos del MGD con las típicas compresas calientes. Si hay una inflamación apreciable, comenzaremos con una combinación de antibióticos y esteroides tal como Tobradex. También la Doxiclicina puede ayudar. Los oftalmólogos también también aseguran que el tratamiento con LipiFlow puede ser de ayuda.

A la hora de evaluar los efectos del tratamiento, la mayoría de los cirujanos prefieren la ausencia de manchas antes de decidirse por la cirugía. “Esperaremos tres o cuatro semanas antes de revisarlos de nuevo,” dice el Dr. Davidson. “Si observamos mejoría, me gusta obtener al menos otra medida estable dos semanas después. Llevaremos a cabo la cirugía otras dos semanas después de esa exploración final. Así, generalmente, es un proceso que nos llevará dos meses.”

El presente artículo constituye una traducción al castellano realizada por Ophtalmos de parte del publicado en Review of Ophthalmology. Ni el autor ni los editores tienen relación alguna con esta traducción, ni con este blog.

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